BPJS Kesehatan Bongkar Modus Kecurangan JKN, Media Diajak Jadi Garda Terdepan Pengawas
FHC, BPJS Kesehatan terus memperkuat upaya pencegahan dan penanganan kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Dalam kegiatan diskusi bersama media di Kota Kupang, Kamis (12/6), Kepala BPJS Kesehatan Cabang Kupang, dr. Ario Trisaksono, S.H., M.H., menegaskan bahwa potensi kecurangan dapat terjadi di berbagai lini dan melibatkan banyak pihak, sehingga pengawasannya membutuhkan dukungan seluruh pemangku kepentingan, termasuk media massa.
Menurut Ario, sistem anti-kecurangan bukan hanya menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan semata, melainkan harus didukung oleh peserta JKN, fasilitas kesehatan, dinas kesehatan, tim pencegahan kecurangan JKN, hingga masyarakat luas.
“Kecurangan bisa terjadi di mana saja dan dilakukan oleh siapa saja. Karena itu, pencegahannya tidak mungkin dilakukan sendiri oleh BPJS Kesehatan. Dibutuhkan dukungan semua pihak agar sistem pengawasan berjalan efektif,” ujarnya.
Ario menjelaskan, upaya pencegahan kecurangan dalam program JKN memiliki dasar hukum yang kuat. Salah satunya adalah Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan yang mewajibkan BPJS Kesehatan, dinas kesehatan, dan fasilitas kesehatan untuk membangun sistem pencegahan kecurangan. Ketentuan tersebut kemudian diperkuat melalui Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi Administratif dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan.
Ia mengatakan, regulasi tersebut mengamanatkan penyusunan kebijakan pencegahan kecurangan, pengembangan budaya anti-fraud, penguatan kendali mutu dan kendali biaya layanan kesehatan, serta pembentukan tim pencegahan kecurangan di berbagai tingkatan. Aturan yang telah berlaku lebih dari enam tahun itu dinilai masih sangat relevan untuk menjadi pedoman bersama dalam menjaga keberlanjutan program JKN.
Dalam paparannya, Ario mengungkapkan bahwa berdasarkan Permenkes Nomor 16 Tahun 2019, pelaku kecurangan tidak hanya berasal dari peserta JKN. Kecurangan juga dapat dilakukan oleh internal BPJS Kesehatan, fasilitas kesehatan, penyedia obat dan alat kesehatan, maupun pemangku kepentingan lainnya.
Untuk peserta, bentuk kecurangan yang sering ditemukan antara lain memalsukan data kepesertaan, menggunakan identitas peserta lain untuk memperoleh layanan kesehatan, meminjamkan atau memperjualbelikan kartu kepesertaan, hingga menjual kembali obat-obatan yang diperoleh melalui layanan JKN.
Ario mengungkapkan bahwa praktik penyalahgunaan kartu kepesertaan cukup banyak ditemukan pada tahun-tahun awal implementasi JKN. Saat itu, seseorang yang belum terdaftar sebagai peserta menggunakan identitas peserta lain untuk memperoleh layanan kesehatan.
“Dulu kasus seperti itu cukup sering ditemukan. Namun sekarang sistem sudah terintegrasi secara nasional sehingga pengawasan menjadi lebih baik dan potensi penyalahgunaan dapat lebih cepat terdeteksi,” katanya.
Selain peserta, potensi kecurangan juga dapat terjadi pada badan usaha. Salah satu modus yang kerap ditemukan adalah pelaporan data upah pekerja yang tidak sesuai kondisi riil. Menurut Ario, praktik tersebut dapat berdampak pada besaran iuran yang dibayarkan sehingga berpotensi merugikan sistem jaminan kesehatan secara keseluruhan.
“Yang kami harapkan adalah pelaporan yang jujur dan sesuai kondisi sebenarnya. Karena iuran dihitung berdasarkan ketentuan yang berlaku dan menjadi bagian penting untuk menjaga keberlangsungan program,” ujarnya.
Ario juga membeberkan sejumlah modus kecurangan yang berpotensi dilakukan oleh fasilitas kesehatan. Di antaranya adalah pengajuan klaim fiktif (phantom billing), manipulasi diagnosis atau upcoding untuk meningkatkan nilai klaim, penggelembungan tagihan pelayanan kesehatan, hingga memperpanjang masa rawat inap tanpa indikasi medis yang jelas.
Menurut dia, modus-modus tersebut tidak selalu mudah diidentifikasi karena pelaku terus mencari celah untuk menutupi praktik yang dilakukan. Oleh karena itu, BPJS Kesehatan mengandalkan berbagai sumber informasi, mulai dari hasil audit, laporan pengaduan masyarakat, survei pelanggan, kajian akademik, hingga analisis data dan informasi yang dimiliki.
“Kami bergerak berdasarkan data. Semua laporan yang masuk akan kami telaah dan verifikasi. Jika ada indikasi kecurangan, akan dilakukan identifikasi lebih lanjut dan gelar perkara untuk memastikan apakah benar terjadi pelanggaran atau tidak,” jelasnya.
Dalam proses penanganan kasus, lanjut Ario, BPJS Kesehatan tidak bekerja sendiri. Penanganan dilakukan bersama Dinas Kesehatan, Tim Pencegahan Kecurangan JKN, serta pihak-pihak terkait lainnya. Apabila terbukti terjadi pelanggaran, pelaku dapat dikenai sanksi administratif, sanksi keperdataan, hingga sanksi pidana sesuai tingkat kesalahan yang dilakukan.
Di hadapan para jurnalis, Ario secara khusus mengajak media massa untuk mengambil peran lebih aktif dalam pengawasan program JKN. Menurutnya, wartawan memiliki kemampuan observasi yang kuat dan sering berada di lapangan sehingga dapat membantu mengidentifikasi berbagai indikasi kecurangan yang mungkin luput dari pengawasan formal.
“Kami berharap teman-teman media bisa menjadi mitra strategis. Jika menemukan indikasi yang mengarah pada kecurangan, silakan laporkan kepada kami. Nanti akan kami tindak lanjuti bersama untuk memastikan kebenarannya,” katanya.
Ia menambahkan, keberhasilan pencegahan kecurangan tidak hanya bergantung pada kecanggihan sistem, tetapi juga pada budaya integritas yang dibangun bersama seluruh pemangku kepentingan. Dengan pengawasan yang semakin kuat dan partisipasi aktif masyarakat, BPJS Kesehatan optimistis program JKN dapat terus berjalan secara transparan, akuntabel, dan berkelanjutan.
“Tujuan akhirnya adalah memastikan dana JKN benar-benar digunakan untuk pelayanan kesehatan masyarakat yang membutuhkan. Karena itu, pengawasan adalah tanggung jawab kita bersama,” pungkas Ario.Keyword: BPJS Kesehatan NTT, Fraud JKN, Pencegahan Kecurangan JKN
